住 宅 改 修 に 係 る 承 諾 書
年 日
被 保 険 者
住 所
氏 名
わ た し 記 者 が 介 護 保 険 法 に 基 く 住 宅 改 修 を 行 う た め に 記 建 物 に い 住 宅 改 修 を 行 う こ と を 承 諾 し ま す
建 物 所 者
住 所
氏 名
記
建 物 所 在 地
建 物 規 模
造 階 建 ㎡ 印
住宅所有者の承諾書（住宅が本人所有でない場合） 介護保険申請書等 | 城陽市
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